类风湿性关节炎

　　一、

　　类风湿性关节炎具体病因尚未完全明确，目前认为其病因与环境因素、病感染、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关：

　　① 遗传因素：本病在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。

　　② 感染：病毒、细菌、支原体可能诱发RA发病。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒mdash;胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

　　③ 神经内分泌因素：女性患者月经前雌激素水平增高时，症状加重，月经后症状减轻。RA患者在不良因素刺激后，容易导致症状反复或病情加重。

　　④ 其他：寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者前常无明显诱因可查。

　　 在RA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病(uSpA)、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征(Ss)及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。

　　（1）骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登(Heberden)结节，而在近端指关节可出现布夏尔(Bouchard)结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期町由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。

　　（2）痛风性关节炎：该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。

　　（3）银屑病关节炎：该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性。

　　（4）强直性脊柱炎(AS)：本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA—B27阳性而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的x线改变对诊断有重要意义。

　　（5）其他疾病所致的关节炎：Ss及SLE等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的RA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。

　　（1）关节表现

　　RA最突出的临床症状是关节损害，可表现为关节晨僵、疼痛、肿胀、畸形和功能障碍，细述如下：

　　① 晨僵：是RA突出的临床表现；晨僵持续时间与关节炎症重程度成正比，它常被作为疾病活动指标之一。

　　② 疼痛与压痛：关节痛是最早出现的症状，最常受累的部位是腕、掌指关节、近端指间关节，多为对称性、持续性疼痛，常伴有压痛。

　　③ 肿胀：受累关节均可出现梭形肿胀。

　　④ 关节畸形和功能障碍：中晚期可出现关节畸形，包括掌指关节的半脱位，手指向尺侧偏斜，近端指间关节过伸而远端指间关节屈曲呈“天鹅颈”畸形，近端指间关节屈曲而远端指间关节过伸则呈“钮扣花”畸形。

　　⑤ 关节功能障碍：美国风湿病学院(ACR)将本病影响生活能力的程度分为四级。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，关节活动受限直至完全丧失功能，生活不能自理。

　　（2）关节外表现

　　除关节症状外，RA患者还可伴有多脏器受累的全身表现，具体如下：

　　① 类风湿结节：见于15～20%的患者，多见于前臂常受压的伸侧面，如尺侧及鹰嘴处。在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见。

　　② 肺：慢性间质性肺炎是最常见的肺病变，其他常见疾病还包括结节性肺病和胸膜炎等。

　　③ 心脏：心脏受累最常见的表现是心包炎。

　　④ 神经系统：神经损害最常见原因是神经受压迫。

　　⑤ 其他：贫血与干燥综合征（临床上口干、眼干、关节痛三大症状为诊断的重要依据）。

　　类风湿关节炎并发症

　　(一)肺炎：

　　由于免疫能力下降，遭受细菌感染，患者常合并肺炎。

　　(二)泌尿系统感染：

　　风湿性关节炎患者若日常生活不注意，或者患感冒后，常容易发生泌尿系感染。

　　(三)柯兴氏综合征：

　　患者若用激素时间过长，常因体内肾上腺皮质功能受到抑制而并发柯兴氏综合征。常见症状主要有满月脸、水牛背、体重增加等。

　　(四)口腔溃疡：

　　风湿性关节炎患者在服用免疫抑制剂之后常出现口腔溃疡，此外还可出现恶心呕吐、厌食、皮疹、味觉消失等不良反应。

　　(五)传染病：

　　患者由于患此病的时间太久，自身免疫功能下降，当社会上流行某些传染病时，比正常人更易受到传染。

　　(六)病情严重者，

　　可出现畸形位骨性强直，甚至关节脱位。

　　（1）血常规：三系均可见减少，以血红蛋白降低为显著，可有轻至中度贫血。

　　（2）炎症指标：血沉（ESR）、C反应蛋白，本病活动期二者均可增高，CRP较ESR灵敏。

　　（3）血清免疫学：急性活动期多见Ig的增高，以IgG最为明显，高滴度的IgM对本病的诊断有一定意义。总补体降低，C3轻度升高（关节滑膜液可见C3明显升高）。活动期时可见T细胞亚群CD+4/CD+8值增高。

　　（4）自身抗体：

　　①RF的高滴度（1∶256）以上（乳胶凝集法），有诊断意义。

　　② 抗聚丝蛋白抗体谱( AFA s)：AKA、APF 和抗CCP等。AKA 和APF有较高的特异性， 但敏感性差。抗CCP抗体持续阳性往往预示患者容易发生关节破坏。

　　③ 抗RA33抗体：靶抗原是33kD的核酸蛋白，是对Hela细胞的核蛋白产生的特异性抗体，与hnRNP有交叉反应。抗RA-33在早期RA中可以出现， 有利于RA的早期诊断。

　　④ 抗Sa抗体：血清、滑液及人体正常组织如脾和胎盘中富含抗Sa抗体的靶抗原。抗Sa抗体阳性组晨僵及关节受累较重，血沉增高，可用于早期诊断， 其滴度与疾病的活动性相关。

　　（5）关节影像学检查：

　　①X光检查：临床常规首选双手指及腕关节或再加双足摄片检查。美国风湿病学会将骨损害的X线表现分为4期：

　　Ⅰ 期：可见关节周围软组织肿胀或关节端骨质疏松；

　　Ⅱ期：可见关节间隙狭窄；

　　Ⅲ期：可见关节面出现虫蚀样破坏；

　　Ⅳ期：可见关节脱位或半脱位或关节强直（纤维性强直或骨性强直）

　　②MRI检查：在显示关节病变方面优于X线，近年已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的早期诊断。

　　③ 超声波检查：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。

　　（6）关节滑液检查：关节滑液呈云雾状混浊，柠檬色。白细胞5～25×109/L，中性75%，粘蛋白凝块易碎，RF(+)，且先于周围血而存在。

　　(7)病理检查：类风湿结节和滑膜活检，特征性的病理改变有助于诊断。

类风湿性关节炎一般治疗

　　强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。

类风湿性关节炎药物治疗

　　1）非甾体抗炎药(NSAIDs)：这类药物主要通过抑制环氧化酶(COX)活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物。NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善自身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。

　　2）改善病情抗风湿药(DMARDs)：该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1-6个月，故又称慢作用抗风湿药(SAARDs)。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常见药物包括：

　　① 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。是否引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。

　　② 来氟米特(1eftunomide，LEF)：主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。

　　③ 柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyriding，SASP)：可单用于病程较短及轻症RA，或与其他DMARDs联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用4～8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。

　　④ 抗疟药(antimalarials)：包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDs合用。该类药起效缓慢，服用后2-3个月见效。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应(如传导阻滞)较羟氯喹常见，应予注意。

　　⑤ 硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)：主要用于病情较重的RA患者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。

　　⑥ 环磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：较少用于RA。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、

　　肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。

　　⑦ 环孢索A(cyclosporin A，CysA)：与其他免疫抑制剂相比，Cys A的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。

　　⑧ 其他：其他常见药物还包括青霉胺、金诺芬等。

　　临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。

　　3）生物制剂

　　可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗和T细胞共刺激信号抑制剂等。

　　① TNF-α拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)。与传统DMARDs相比，TNF-α拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。

　　② IL-6拮抗剂(tocilizumab)：主要用于中重度RA，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。

　　③ IL-l拮抗剂：阿那白滞素(anakinra)是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。

　　④ 抗CD20单抗：利妥昔单抗(rituxiamb)主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。

　　4）糖皮质激素：简称激素，能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松≤7．5 m州)仅适用于少数RA患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。

类风湿性关节炎辨证论治

　　① 风湿痹阻证：

　　治法：祛风除湿，通络止痛。

　　代表方：羌活胜湿汤加减。

　　常用药：羌活，独活，防风，蔓荆子，川芎，秦艽，桂枝，青风藤。

　　② 寒湿痹阻证：

　　治法：温经散寒，祛湿通络。

　　代表方：乌头汤合防己黄芪汤加减。

　　常用药：制川乌(或制附片)，桂枝，赤芍，生黄芪，白术，当归，生苡仁，羌活，防己，生甘草。

　　③ 湿热痹阻证：

　　治法：清热除湿，活血通络。

　　代表方：宣痹汤合四妙散加减

　　常用药：生苡仁，防己，滑石粉，连翘，苍术，黄柏，金银花，萆薢，羌活，赤芍，青风藤。

　　④ 痰瘀痹阻证：

　　治法：活血行瘀，化痰通络。

　　代表方：小活络丹加减。

　　常用药：炙乳香，炙没药，地龙，制南星，白芥子，当归，赤芍，川芎。

　　⑤ 脾肾亏虚

　　治疗：健脾益气，补肾祛寒

　　代表方：补肾祛寒治尪汤合六君子汤加减：

　　常用药：川续断，补骨脂，制附片，骨碎补，桂枝，赤、白芍，知母，羌、独活，防风，麻黄，苍术，威灵仙，牛膝，炙山甲，地鳖虫，陈皮，党参，白术，茯苓，甘草。

　　⑥ 肝肾不足证：

　　治法：补益肝肾，蠲痹通络。

　　代表方：独活寄生汤加减

　　常用药：独活，桑寄生，炒杜仲，怀牛膝，细辛，茯苓，当归，川芎，白芍，生地黄，熟地黄，补骨脂，鸡血藤，乌梢蛇，蜈蚣，地龙，生甘草。

类风湿性关节炎中医验方

　　① 雷公藤多甙片：祛风解毒，除湿消肿，舒经通络；对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。

　　② 白芍总苷：祛风除湿，抗炎免疫调节；对减轻关节肿痛有效，有一定的护肝作用，其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。

　　③ 正清风痛宁缓释片：祛风除湿，活血通络，消肿止痛；可减轻关节肿痛，主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。

　　④ 痹祺胶囊：益气养血，祛风除湿，活血止痛。

　　⑤ 昆仙胶囊：补肾通络，祛风除湿。

　　⑥湿热痹胶囊：祛风除湿，清热消肿，通络定痛。

　　⑦ 大活络胶囊：祛风止痛，除湿祛痰，舒筋活络。

　　⑧ 追风透骨丸：祛风除湿，通络活络，散寒止痛。

　　⑨ 益肾蠲痹丸：温补肾阳，蠲痹通络。

　　3）外用类：麝香祛风湿膏、消痛贴、骨刺消痛胶囊等。

类风湿性关节炎其他

　　① 针灸疗法：近年来用针灸治疗类风湿性关节炎已取得了不少成绩，对这方面的报道也逐渐增多。有单独用针灸治疗类风湿性关节炎者，也有针药并施或用蜂针治疗类风湿性关节炎者。根据病情，可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位；或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血、穴位注射。

　　② 推拿按摩：采用按摩法刺激类风湿性关节炎患者体表的一定部位，运动患者的肢体进行治病的一种疗法。对类风湿性关节炎患者施行推拿疗法，应由轻渐重，由点到面，由慢而快，由短至长。即推拿从主要部位开始，有计划有步骤地渐渐扩展;用力必须由轻渐重，逐渐升级，以使患者能忍受为度，切忌暴力，以免造成骨折或软组织损伤;推拿速度应由慢渐快，以患者无不适为度。手法的运用及熟练程度直接影响治疗效果。手法要求柔和、均匀、有力、持久，从而达到深透作用。柔和即手法轻而不浮，重而不滞，用力不要生硬粗暴;均匀即手法动作有节奏，速度不要时快时慢，压力不要忽轻忽重；有力即手法具有一定的力量，这种力量要根据类风湿性关节炎患者体质、病情、部位等不同情况而有所轻重；持久即手法能持续运用一定时间，而患者不感觉疲劳。

　　③其他：中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药熏治、中药全身浸浴、中药穴位贴敷/中医透皮定向治疗、红外线治疗、功能性电刺激治疗、臭氧治疗等。

类风湿性关节炎一般护理

　　由于类风湿关节炎病情时好时坏且无根治方法，只能控制病情，所以在饮食和生活上就要特别注意保健，以下几点就是针对饮食和运动的部分建议：

　　1)饮食上应选择易消化的食物，烹调方式应以清淡爽口为原则，少吃辛辣、油腻及冰冷的食物。

　　2)多吃开胃的食物如大枣、薏仁等，尤其薏仁具有去湿祛风的作用，煮成薏仁粥或和绿豆一起煮都是很好的选择。

　　3)尽可能的减少脂肪的摄取，热量来源要以糖类和蛋白质为主，若是体重超过标准，要逐渐减轻体重。

　　4)身体若属热性，应多吃绿豆、西瓜等食物；若属寒性，则应吃羊或牛肉等，不过摄取量不宜过多。

　　5)除特殊要求外，药物一般要在饭后服用，减少胃损伤。

　　6)适当补足维他命A、C、D、E或含钙、铁、铜、锌、硒等矿物质食物，以增强免疫力及预防组织氧化或贫血。

　　7)服用激素易造成食欲大增、钠滞留和骨质疏松症，因此需要控制食物的摄取，以免体重急遽上升，而含盐量高的调味料和加工食品尽量减少食用，多摄取含钙食物如脱脂牛奶、传统豆腐等。

　　8)减少长时间卧床时间，且在运动时不宜剧烈，可以选择坐着或卧床进行运动。若采用坐姿，可将右腿打直、小腿与足部往上提，离地三十公分以上，持续五秒钟后放下，左脚也以相同动作重复，每日可多作几次，以能负荷为原则。

　　9)冬季清晨起床时要注意保温，可以做些暖身运动。动作如下：将双手向前伸直，手掌向下，往下、往后作伸展划水的动作，或者将双手举高至脸部，掌心朝向脸部，吸气后，双手向上、向外伸展，然后再缓缓放下。

　　10)寒冷的冬天，要注意保暖，关节疼痛时可以试试热水浴，减轻疼痛。

　　11)切勿任意进行推拿、按摩、拔罐等传统关节疼痛的治疗方法，以免造成病情加重，造成无法弥补的伤害或延误治疗的黄金时机。

　　12)要有耐心地配合医师进行长期的治疗，定时服药、定期回诊，并接受指定专业的保健师进行正确的保健治疗，若有任何的不舒服情况发生时，应立即告知医生。

　　13)家属要配合做好心理护理，要关心、理解患者，多给患者鼓励和精神支持，让病人以最佳心理状态接受治疗，有利于疾病康复。

类风湿性关节炎饮食原则

类风湿性关节炎食疗偏方

　　(仅供参考，具体需要询问医生)。

　　瘦猪肉100克，辣椒根90克。将瘦猪肉洗净，切块，辣椒根水洗后用纱布包好，封口。再把猪肉、辣椒根、葱段、姜片、花椒一起放入砂锅内，加水适量，先用武火烧沸，改用文火炖煮半小时至肉烂，去辣椒根，吃肉饮汤，每日1剂。本方具有温经散寒、祛湿止痛的功能，适用于关节疼痛较剧者。热痹忌服。

　　肉桂10克，粳米50克，红糖适量。将肉桂研成细末，粳米洗净，常法煮粥，待粥将熟时，加入肉桂末、红糖，再煮沸1-2次即成。趁热空腹吃下，每日1剂，3mdash;5日为1个疗程，有效再服1-2个疗程。本方具有温经散寒，暖胃止痛的作用，适用于寒痹。热证及阴虚火旺者禁用。

　　独活、杜仲、当归、川芎、熟地黄、丹参各30克，白酒1000毫升。先将上述6种药物研细，分别用纱布包好，放入白酒中，加盖密封，放火旁煨24小时，候冷即可，不拘时饮之。本方具有补肝肾、强筋骨，祛风湿的作用，适用于肝肾亏虚，风湿痹痛者。关节炎早期及热痹者禁服。

　　黄花菜根、黄酒各50克，将黄花菜根洗净，放入锅内，加水适量，先用武火煮沸，改用文火煎煮30分钟，去渣取汁，冲黄酒内服。每日2次，连服数天。本方具有清热通络的作用，适用于热痹、关节红肿疼痛明显者。关节无红热者忌服。

　　茄子根(或白茄根)90克，白酒500毫升，将茄子根洗净，切碎，用白纱布包好，封口，再将茄子根放入白酒中浸泡3日，启封即可饮用。每次饮15毫升，每日2-3次，连服7-10日。本方具有清热祛风，除湿通络的作用，适用于热痹、关节红肿热痛、口渴、便干、发热等症。关节无红热者忌服。